پشت پرده مشکلات طرحی که به نفع مردم است

کودتای «پنجه طلایی»ها علیه تحول نظام سلامت

طرح تحول نظام سلامت طرحی برای بهبود سیستم‌های سلامت ایران است که از ۱۵‌اردیبهشت‌ماه ۱۳۹۳ در دولت یازدهم و در بیمارستان‌های وزارت بهداشت آغاز به کار کرد. تحول در نظام سلامت با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات اجرا شد اما این طرح در سال جاری با مشکلات زیادی برای ادامه مواجه است. از جمله افزایش تحولات این طرح، افزایش بیشتر از ۲۰ هزار تخت بیمارستانی و واحدهای زایمان طبیعی و همچنین تکمیل پرونده الکترونیک بهداشت ایرانیان بوده است. طرح تحول نظام سلامت، افرادی را که بیمه نبودند تحت پوشش قرار داد و موجب شد که بیماران نسبت به گذشته مبلغ ناچیزی را در بیمارستان‌های دولتی پرداخت کنند.

تحول سلامت در محور سومش یعنی توسعه زیرساخت‌های سلامت، اقدام به بازسازی ۲ میلیون متر مربع فضای فیزیکی، توزیع بیش از ۷۷ هزار قلم تجهیزات هتلینگ، نوسازی ۳۹ هزار تخت بیمارستانی، بهسازی و تجهیز ۱۲ هزار و ۵۰۰ اتاق استراحت کادر پرستاری و توزیع ۲۹۰۰۰ تخت بیمارستانی کرده است. همچنین افزودن تعداد ۲۴۸۳ تخت ویژه به ظرفیت تخت‌های ویژه کشور، توسعه و ساخت ۱۸۰۰ اتاق تک نفره زایمان، بهسازی و افزایش ظرفیت اورژانس بیمارستانی با بهره‌برداری از ۱۷ پروژه اورژانس با ظرفیت ۲۶۰ تخت، ساخت و گسترش ۱۲۵ بخش اورژانس در بیمارستان‌های تروما و اصلی کشور و افزوده شدن ۲۴۰۰ دستگاه آمبولانس به ناوگان اورژانس زمینی انجام شده است.
طرح تحول نظام سلامت ابتکاری بود که باعث شد تا خیلی از کسانی که توانایی پرداخت هزینه‌های درمانی خود و خانواده‌شان را ندارند بتوانند با دریافت بیمه‌ای رایگان از خدمات درمانی و بهداشتی در سراسر کشور برخوردار شوند. بیمه سلامت که از قبل این طرح به وجود آمد، توانست به سرعت جای خود را در میان ایرانیان باز کند و بسیاری از مشکلات گذشته‌ای را که مردم در حوزه دریافت خدمات بهداشتی و درمانی در بیمارستان‌های دولتی داشتند مرتفع سازند.
با اجرای این طرح، تعیین تعرفه‌های دولتی درمان، سهم پرداختی از جیب مردم در نظام سلامت نیز کاهش چشمگیری داشت که رضایت عمومی را با خود به همراه آورد. قشرهای مختلفی تا قبل از اجرای این طرح تحت پوشش هیچ گونه بیمه‌ای نبودند حالا می‌توانستند با خیال راحت برای پیگیری موضوعات درمانی خود اقدام کنند.
با گذشت حدود سه سال از آغاز اجرای این طرح و تبعات مثبتی که در جامعه داشته است، اما انگار این تبعات برای همه اقشار مفید نبوده و همین دلیلی شده تا برای پایان این طرح دست به کار شوند. در این مدت هم فشارهای مختلفی از سوی برخی بیمارستان‌ها و همچنین پزشکانی که قبل از اجرای این طرح درآمدهای سربه فلک کشیده‌ای داشتند، وجود داشته است اما با خالی شدن جیب وزارت بهداشت فرصت دوباره‌ای را برای حمله به این طرح یافته‌اند.
آقای سیامک مره صدق، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در‌این باره به «صبح نو» می‌گوید: «اجرای این طرح باعث شده تا تعرفه‌های نجومی ممنوع شود و تعداد معدودی از پزشکان که به پنجه‌طلایی معروف بودند دیگر درآمدهای رؤیایی چند میلیاردی در ماه یا صدها میلیون تومانی در روز را نتوانند به دست بیاورند، طبیعی است که اینها از اجرای این طرح خوشحال نیستند و هر کاری هم که بتوانند می‌کنند تا در راه اجرای این طرح ایجاد مشکل کنند.»
این نماینده مجلس ادامه می‌دهد:« با این وجود باید به بدنه مردم نگاه کرد، مردم از اجرای طرح نظام سلامت رضایت دارند چون حالت نابسامانی که در بیمارستان‌های دولتی وجود داشت، آن معطل شدن‌های طولانی مدت مردم، متأسفانه سیستم سرقت بیمار از بیمارستان‌های دولتی از سوی برخی از آمبولانس‌های خصوصی و ... برطرف شد. خیلی از باندها بودند که چون بیمارستان دولتی خدمات خوبی نمی‌داند، بیماران را تشویق می‌کردند که به پنجه طلایی‌ها رجوع کنند.»

بودجه سد راه سلامت
یکی از مشکلات جدی برای توسعه همه طرح‌ها در کشور نبود بودجه است که باعث عقب ماندگی عمومی با از بین رفتن طرح‌های خوبی می‌شود که دارای منافع عمومی است. طرح نظام سلامت هم از این قائده مستثنی نماند و حالا پس از سه سال گریبان این طرح را گرفت.
آقای حسینعلی حاجی دلیگانی، عضو کمیسیون برنامه و بودجه مجلس شورای اسلامی درباره کمبود بودجه اجرای این طرح و با تأکید بر اینکه سوءمدیریت هم در بروز مشکلات امروز طرح نظام سلامت مؤثر است، به «صبح نو» می‌گوید: «هزینه‌های طرح بسیار بالاست و اگر در پرداخت‌ها ناهماهنگی و تأخیر صورت بگیرد مسلماً طرح دچار مشکل می‌شود. باید از یک طرف هزینه‌ها کاهش یابد و از طرفی راهکاری برای تأمین اعتبار پیش‌بینی بشود.»
وی ادامه می‌دهد: «از همان ابتدا هزینه‌ها را بسیار افزایش دادند و بر بحث برخی از پزشکان و برخی از کارهایی که صورت گرفت، هزینه‌ها زیاد و مشخص بود همیشه نمی‌تواند این میزان هزینه به بخش درمان تزریق شود. ما باید بخش بهداشت را بیشتر تقویت می‌کردیم که از بروز بیماری‌ها پیشگیری کنیم اما در این بخش کمتر کار شد و توجهی هم به اشکالاتی که در طرح بود نشد، بارها اشکالات طرح مطرح می‌شدند اما توجه کافی صورت نگرفت.»

مدیریت یا سوءمدیریت
همه طرح‌های بزرگی که دولت در آن مشارکت دارد، ردیف‌های منابعی برای پیشبرد آن از بخش‌های مختلف اختصاص می‌یابد. در طرح تحول نظام سلامت نیز برخی از تعهدهای دولت در پرداخت بودجه به این طرح ناکام ماند و بودجه‌ای به این طرح تزریق نشد و باعث شد تا پزشکان، کادر درمانی و حتی بیمارستان‌ها از وزارت بهداشت طلبکار شوند و سقف بدهی‌های این وزارتخانه حساس را افزایش دهند.
برخلاف نظر حاجی دلیگانی، مره صدق با رد مسأله سوءمدیریت در هزینه‌های این طرح، ادامه می‌دهد: «به نظر من مسأله عمده نحوه مدیریت نیست، اگر منابعی که باید تخصیص داده بشود، در اختیار وزارت بهداشت قرار بگیرد، می‌توان در این باره بررسی کرد که چرا چنین مشکلی پیش آمده است. منتهی منابعی که در قانون قول داده شده در اختیار طرح قرار نگرفته است. هر چیزی هم که به عنوان سوءمدیریت گفته شود فرار از اصل موضوع است. به هرحال باید کارهایی در مدیریت صورت بگیرد که هزینه‌ها بهتر مصرف شود اما منابعی که به وزارت بهداشت قول داده شده اجرا نشده و طبیعی است که این وزارتخانه می‌تواند بگوید همه اینها به علت عدم تحقق بودجه است.»
وی اضافه می‌کند: «زمانی‌که بودجه طرح را نداده‌ایم چطور می‌توانیم از آن توقع رفع نواقص را داشته باشیم. به مردم قول دادیم خدمات بهداشتی و درمانی را برای آنها رایگان کنیم و این باید اجرا شود تا هم اعتماد مردم از بین نرود و هم وعده‌های وزارت بهداشت عملی شود و هم امکان رفع نواقص طرح وجود داشته باشد.»

لطمه عدم اجرای طرح‌های مکمل
طرح تحول نظام سلامت در دل خود طرح‌های دیگری نیز داشت که هیچ وقت فرصت اجرایی شدن را پیدا نکرد. این طرح‌ها به عقیده کارشناسان زیرساخت‌های لازم برای اجرای طرح بود که با اجرا نشدن آنها هزینه کل طرح افزایش یافت.
آقای حیدرعلی عابدی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان در این باره به «صبح نو» می‌گوید: «موفقیت و شکست طرح تحول سلامت بسته به یک نفر، یک نهاد و یک سازمان نیست و نیازمند مجموعه‌ای از عوامل دخیل در این زمینه است و نخستین موضوعی را که در این طرح باید در نظر بگیریم این است که طرح بدون زیرساخت‌ها اجرا شد.»
وی ادامه می‌دهد: «یکی از زیرساخت‌ها پرونده الکترونیک است که برای جلوگیری از سوءاستفاده‌های متعدد در مباحث دارو، تجهیزات پزشکی و مراجعه به پزشکان متخصص متعدد در یک روز یا در یک آن، مورد نیاز است. بخش دوم این زیرساخت، عدم وجود سیستم‌های راهنماست که باعث شده تا خدمات درمانی غیرضروری و هزینه‌بر برای بیماران که نیازی هم به آن ندارند تجویز شود.»
این عضو کمیسیون بهداشت و درمان اضافه کرد: «در کمیسیون بهداشت و درمان مشخص شده که برای حداقل 50 خدمت پزشکی، راهنما باید مشخص باشد؛ در دسترسی به خدمات گران‌قیمت پزشکی برخی از مراکز دقت لازم را ندارند.»

آستانه بحران
طرح تحول نظام سلامت مشکلات زیادی را برطرف کرد و باعث شد تا مردم به ویژه در مناطق محروم و کم توان مالی، بتوانند به راحتی به خدمات بهداشتی دسترسی داشته باشند، اما خود این طرح حالا در مرحله‌ای حساس و پرفشار قرار گرفته است. مشکلات مالی به حدی جدی است که آینده اجرایی این طرح را در آستانه بحران قرار داده است.
آقای احمد همتی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز درباره ادامه این طرح به «صبح نو» می‌گوید: «طرح پزشک خانواده چون در برنامه ششم آورده شده باید اجرا شود، راهنمای بالینی هم باید امسال تعیین تکلیف شود و تا این موضوعات انجام نشود نمی‌توان منتظر حل مشکلات بود. مجلس به‌دنبال اجرای مصوبات قانونی چه در دولت و چه در وزارت بهداشت است و امیدواریم به این نقطه برسیم که فشار و آستانه بحرانی که برای این طرح ایجاد شده، برطرف شود.»
عابدی هم با اشاره به اینکه فشارهای زیادی روی دولت است، اینطور ادامه می‌دهد: «وضعیت نامشخصی به وجود آمده است که نمی‌توان همه مشکلات را به گردن یک شخص انداخت و باید همه همکاری کنند تا این مسأله حل شود. همین امروز باید درباره این طرح، مدیریت هزینه‌ها، مدیریت منابع جذب و تأمین هزینه‌ها فکر و برنامه ریزی صورت گیرد.»

بازگشت به عقب امکان پذیر نیست
تحول سلامت کشور در مدتی که آغاز شده تبعات بسیار مثبتی برای کشور داشته اما این طرح با مشکلات مالی و بدهی‌های چندین هزار میلیاردی دست به گریبان است و آینده آن بدون تأمین منابع مالی و اختصاص تعهداتی که دولت قول آنها را داده، در هاله‌ای از ابهام است. موضوع مهم شاید این باشد که این طرح که باعث امیدواری مردم شده است نباید از بین برود.
آقای محمدفیضی‌زنگیر، عضو کمیسیون برنامه و بودجه مجلس شورای اسلامی درباره آینده این طرح می‌گوید: «طرح تحول نظام سلامتی اجرا شده و نباید عقبگرد داشته باشد، تمام سازمان‌ها و نهادها باید دست به دست هم بدهند تا مشکلات پیش راه این طرح برطرف شود.»
مره صدق، با بیان اینکه اگر یک عملکرد داخلی دولت را بتوانیم مثبت بدانیم همین طرح است، اضافه می‌کند: «به نظرم این طرح بالاترین نمره در عملکرد دولت یازدهم و دوازهم را دارد. هرکسی بخواهد این طرح را به صورت کامل بی‌اعتبار کند یا ناآگاهانه از منافع برخی از پزشکان خاص بخش خصوصی دفاع می‌کند یا اینکه اهداف خاص دیگری دارد، البته رد نمی‌کنم این طرح اشکالات زیادی دارد.»

بازگشت زیرمیزی‌ها
مشکلات پیش آمده برای طرحی که کارشناسان مختلف آن را یکی از مثبت‌ترین اقدامات دولت می‌دانند، التهابی را برای مردم ایجاد کرده است. بر اساس آمار بیشتر از 10 میلیون ایرانی در حال حاضر تحت پوشش بیمه همگانی و رایگان سلامت قرار دارند که اگر به هر دلیلی طرح تحول نظام سلامت به انتهای خط برسد، باید منتظر برگشت به عقب و رسیدن به دوره‌ای باشیم که مردم باید درد بیشتری بکشند.
او ادامه می‌دهد: «راه حل اشکالات این طرح ندادن بودجه و تخریب کامل آن نیست، عملاً در این پرداخت یکسری مشکلات وجود دارد، این طرح آن‌قدر خوب است که اجرا نشدن آن مرا می‌ترساند، اگر این طرح به مشکل بخورد هم به اعتبار دولت لطمه می‌زند و هم شرایط نابسامان زیرمیزی و غیرقانونی لجام گسیخته‌تر در کشور ایجاد می‌شود.»